1. A pályázó személyi adatai

Név:_______________________
Születési hely, idő:_________________
Adóazonosító szám:_________________
TAJ szám:_____________________
Személyigazolvány szám:_______________
Végzettség:____________________
Foglalkozás____________________.
Munkahely:____________________
Munkahely címe:__________________
Munkahely telefonszáma:_______________
Értesítési cím:___________________
Telefon:______________________
Fax:_______________________
E-mail:______________________
2. A pályázat címe:
______________________

3. A pályázó, illetve a pályázati téma kap-e más forrás(ok)ból támogatást?
/A kívánt rész aláhúzandó./
nem
igen, a következő forrás(ok)ból:_______________ ___________________________.
a támogatás összege:____________. ezer Ft

A pályázónak a pályázati űrlaphoz csatolnia kell a következő mellékleteket:
1. A pályázó részletes szakmai önéletrajza
2. A pályázati témával kapcsolatos szakmai előzmények leírása
3. A pályázati program részletes tématerve

• A pályázati téma megnevezése, rövid összefoglalása
  
• A pályázat célja
  
• A program várható eredményei
  
• A munka ütemezése, fő- és részletteljesítések (azonosítható) leírása
  

4. Nyilatkozat /ld.: következő oldal/
5. Két, a kutatási témában elismert szakember ajánlását.



XXI. Század Intézet

Nyilatkozat

1. Alulírottak büntetőjogi felelősségünk tudatában kijelentjük, hogy a pályázatban közölt adatok, információk és dokumentumok teljes körűek, valódiak és hitelesek
2. Vállaljuk a pályázat szabályszerű lebonyolítását
3. Kötelezettséget vállalunk arra, hogy a kutatási időtartam lejártakor részletes zárójelentést készítünk, amely beszámol az elvégzett kutatási feladatokról, az elért eredményekről és tartalmazza a pénzügyi elszámolást
4. Kötelezettséget vállalunk arra, hogy kutatási eredményeink minden további publikálásánál feltüntetjük, hogy munkánk a XX. Század Intézet támogatásával készült.

Kelt: ____________

_________________________

pályázó

_____________________________ ______________________________

______________________________ ______________________________